助力医保高质量发展菁英汇|把医保政策内化为医院制度

时间:2021-11-29 18:35:55 来源:健康报

原标题:助力医保高质量发展菁英汇 | 把医保政策内化为医院制度

当前,我国已建立起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。医保改革持续深化,政策红利不断释放。这对公立医院而言,既是发展机遇,也意味着压力和挑战。如何通过医院的精细化管理,让患者就医和医保结算流程更加便捷、顺畅,让有限的医保资金发挥出更大的健康效益?怎样转变管理思路,借医保改革的东风实现医院高质量发展?

回答好这些问题,需要政策层面的谋划,更需要落地和执行层面的智慧与魄力。日前,《健康报》开设“助力医保高质量发展菁英汇”专栏,邀请公立医院管理者分享医保精细化管理方面的经验和思考,以期为读者带来启示。

本期

嘉宾

首都医科大学附属北京友谊医院副院长 李昕

首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任 魏俊丽

首都医科大学附属北京友谊医院是新中国成立后,由党和政府建立的第一所大型综合性医院。医院综合优势明显,专业特色突出,吸引了大量北京市医保患者和外地医保患者前来就诊,医保收入逐渐成为医院最主要的收入来源。2011年,北京友谊医院启动DRG(疾病诊断相关分组付费) 支付制度改革试点,历经10年改革磨合,至今已将DRG的政策要求和改革精神内化于医院日常管理之中。

优化支撑 创新管理

医院要适应DRG医保支付方式改革新形势,就须将DRG各项政策要求转化为医保管理、临床服务、绩效考核等各个环节上的具体管理制度。

在改革初期,医院结合当时工作实际,由院领导与科室主任签订“付费制度改革责任书”。随着改革的推进,责任书逐步细化为医疗、病案、医保、财务、绩效等管理部门的日常质量规范和管理规范,形成了《病案首页信息管理制度》《主诊医师负责制工作方案》《医保付费制度改革相关管理规定》《医保付费制度改革专管员管理制度》等。

借助改革契机,医院以DRG作为衡量医疗质量和医疗费用的标尺,把诊疗能力(MDC 组覆盖率)、治疗难度(CMI值)、工作效率(时间消耗指数)、费用消耗(费用消耗指数)、医疗安全(低风险死亡率)等5个维度的指标融入日常医疗质量管理中。医院以临床路径为抓手,规范医疗行为,落实主诊医师责任制,强化核心制度落实;加强流程再造,整合和优化手术平台、重症监护平台、日间住院平台、内镜平台、影像平台、检验平台等公共平台建设,在严格把控医疗质量的基础上,提高医疗效率。

医院在改革过程中充分认识到,病案人员业务水平和职业素质对DRG分组及医保付费有重要影响。为此,医院加强病案编目人员的培养和管理,要求持证上岗,并组织定期考核、学习交流。在日常管理过程中,病案编目人员通过定期深入科室与临床医务人员培训座谈、制作临床诊断口袋书、微信群即时互动、编码员与科室一对一“结对子”等方式,指导科室科学诊断,保障DRG分组的正确。

为了减少人为选择对入组的干扰,同时满足患者出院3日结算的要求,医院对病案回收、编码、结算等流程进行了一系列的优化。目前,医院已实现病案 24小时回收、48小时编码、72小时生成病案文件并结算。因这一管理创新效果突出,北京友谊医院受北京市医保中心邀请,与全市各区医保中心进行了专题经验交流。

DRG不仅具有医保支付管理功能,同时也是医院管理的有效工具。北京友谊医院以综合目标管理体系为抓手,充分利用DRG中的医疗质量和费用管理的指标,借助 CMI、例均费用、重复住院率、平均住院日等指标,对临床诊治能力、医疗质量、医疗效率等进行综合考评,实现医院“强学科、提质增效”的目标。

医保部门要当好“桥梁”

推进DRG改革的过程,也是职能部门与临床科室不断碰撞与磨合的过程。在这个过程中,医保办应充分发挥“桥梁”作用。

一方面,医院医保部门对各科室进行成本结构分析,并在此基础上深入科室,与科室负责人、医护人员深度访谈,了解科室成本管理存在的问题。通过访谈我们发现,造成科室成本结构不合理的原因复杂,不能完全归结为医疗服务行为的问题。如,有些情况是医保改革新政与现行机制“不兼容”造成的;有些揭示出医疗管理或者绩效管理中存在的积弊;还有一些科室,如重症监护科,其本身的收治病种结构决定其成本管控难度极大,而对于北京友谊医院这样的综合性医院来讲,这些科室又在全院的医疗救治任务中承担着必不可少的支撑作用……

每当这时,医保办就要做好临床科室与职能科室之间的“桥梁”,把临床上的困惑反馈给相关职能部门,并积极参与管理制度的完善。

另一方面,医院医保部门要通过深入科室进行访谈和调研,让临床医务人员有机会参与到DRG改革进程中。

让医务人员参与改革,重点不在于让他们了解每一个诊断和治疗值多少分、折合多少钱,而是让他们充分发挥专业优势,提高临床科室的效率和价值。比如,临床医生从专业的角度出发,可能会对DRG分组提出不同意见,这时医保办会支持他们提交证据,进而向医保部门提出更为合理的建议。

思考

追求医保收支整体平衡

DRG改革是通过结果(医保支付)管理,倒逼医院强化过程(医疗服务行为)管理,加强成本核算和管控。因此,DRG改革在客观上有利于提高医院的精细化管理水平,有利于推动公立医院高质量发展。但对于以DRG支付结果为依据进行院内医疗资源配置,为了提高医保收支结余而压缩“亏本”的部门,以实现经济效益最大化的做法,至少从北京友谊医院的具体实际来看并不现实。

“综合”是北京友谊医院最大的特点。医院的立院之本是为居民提供最广泛的医疗服务,满足群众的基本医疗需求。因此医院的资源配置始终坚持以群众健康的“刚需”为导向。在此基础上,医院加强成本管控,规范医疗行为,目标是实现DRG支付下医院整体收支平衡,而非医保结余的最大化。如果医院在能力所及的范围内,对群众合理的健康需求视而不见,显然不符合公立医院公益性要求,也与医保改革“以人民健康为中心”的精神背道而驰。

文:首都医科大学附属北京友谊医院副院长 李昕

首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任 魏俊丽

编辑:姜天一

审核:韩璐

喜欢就告诉我们您“在看”

嘉兴市第二幼儿园 www.jxdeyey.com 2021-11-29 18:35:55

本文地址: http://www.jxdeyey.com/n13468200.html

医保 DRG 科室 医院 北京友谊医院

国际集装箱运输市场火爆运价为何疯涨?

题:国际集装箱运输市场火爆运价为何疯涨?今年以来,国际集装箱市场运价持续上涨,对国际物流运输和贸易产生了巨大影响。截至8月底,中国出口集装箱运价指数已达3079点,较2020年同期上涨240.1%,比本轮上涨前的历史最高值1336点高出1倍多。本轮涨价涉及范围更大。2020年以前,集装箱市场运价上涨 [详情]

http://www.jxdeyey.com/n13351226.html

合肥一小区突发火灾,保安教科书式救援!

原标题:合肥一小区突发火灾,保安教科书式救援!‍‍近日长丰县下塘镇金店雅苑小区一居民家中突发火灾浓烟不断从阳台往外冒小区保安周林正在进行日常巡逻发现后立即先把电源给断掉随即又组织物业工作人员来救火并疏散同楼层住户物业公司拨打119求助的同时又迅速召集工作人员携带灭火器赶到现场灭火十多分钟后在众人齐心 [详情]

http://www.jxdeyey.com/n13353234.html

这些食品阳性!紧急暂停!

原标题:这些食品阳性!紧急暂停!11月6日,据海关总署网站消息,因在产品外包装样本中检出新冠病毒核酸阳性,海关总署对三国的三家企业采取了紧急预防性措施。海关总署对马来西亚1家企业采取紧急预防性措施因从进口自马来西亚1批次冷冻带鱼的1个外包装样本中检出新冠病毒核酸阳性,按照海关总署公告2020年第1 [详情]

http://www.jxdeyey.com/n13399220.html

一图看懂|本土病例关系轨迹图(截至6日18时)

:一图看懂|本土病例关系轨迹图(截至6日18时)红星新闻网11月6日讯11月5日18时—11月6日18时新增报告4例新冠肺炎本土确诊病例(其中2例为昨日通报的无症状感染者订正),新增2例本土无症状感染者。截至6日18时,本次疫情累计报告12例确诊病例、2例无症状感染者。一图看懂本土病例关系轨迹图↓ [详情]

http://www.jxdeyey.com/n13399316.html

张文宏谈到的奥密克戎,康希诺生物已开展疫苗研发

快开展评估和研究以了解“奥密克戎”株对现有新冠病毒灭活疫苗的影响及研制变异株疫苗的必要性。环球网消息,“新冠疫苗第一股”康希诺生物股份公司目前正在收集和分析变异株相关的信息。据了解,康希诺生物已经开始针对新突变株开展的疫苗研发,相关人士表示,“鉴于康希诺生物腺病毒载体技术平台和mRNA技术平台的优 [详情]

http://www.jxdeyey.com/n13467767.html

声明:本网部分信息转载于其他网站,如稿件涉及版权等问题,请联系我们

界面设计:嘉兴市第二幼儿园(www.jxdeyey.com) 版权所有